Formulaire de changement d'adresse *Champs requis Présentation : M. Mme *Prénom : *Nom : *Date de naissance : Adresse courriel : Numéro de donneur : Nouvelle adresse *Date d'entrée en vigueur : *No : *Rue : App. : *Ville : *Province : *Code postal : *Téléphone (domicile) : Téléphone (travail) : Cellulaire : Afin que nous puissions aviser nos équipes respectives de votre changement d'adresse, veuillez nous dire si vous êtes inscrit : * Comme donneur de sang à Héma-Québec oui non * Au Registre des donneurs de cellules souches d'Héma-Québec oui non * À la Banque publique de sang de cordon d'Héma-Québec oui non * À la Banque publique de lait maternel d'Héma-Québec oui non
