Un inconnu m'a sauvé la vie.

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Étape 1
Étape 2
Étape 3
Formulaire d'insription
*Champs requis

Questionnaire médical

   
*Avez-vous entre 18 et 35 ans?
*Date de naissance :
*Êtes-vous en bonne santé?
*Veuillez indiquer votre taille et poids
*Avez-vous déjà donné du sang?
Si oui, en quelle année et dans quelle ville avez-vous donné la dernière fois?
*Est-ce qu'Héma-Québec, la Société canadienne du sang ou un médecin vous a déjà dit que vous ne devriez PAS donner de sang?
Si oui, pourquoi?

*Avez-vous déjà souffert de l'une des conditions suivantes :

   
Cancer, sauf carcinome de la peau ou du col de l'utérus traité avec succès
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Diabète insulinodépendant
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Maladie du cœur ou chirurgie cardiaque ou greffe de valve cardiaque
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Maladies pulmonaires chroniques ou asthme traité avec stéroïdes ou entraînant une réaction anaphylactique
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Colite ulcéreuse (ne pas tenir compte d’une colite non ulcéreuse)
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Maladie de Crohn
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Épilepsie entraînant la prise de médicaments et/ou crise dans les 2 dernières années
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Arthrite rhumatoïde
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Spondylite ankylosante
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Problèmes neurologiques
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Schizophrénie ou maladie bipolaire
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Anémie avec prescription continue de fer ou symptômes importants
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Anémie falciforme, aplasique ou hémolytique d'origine génétique
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Hépatite B ou C/test positif à l'hépatite ou au VIH
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :
Creutzfeldt-Jakob chez un parent proche
Date de début de la maladie : 
Date de guérison : 
Symptômes présentés :