M'inscrire au Registre de donneurs de cellules souches

Étape 1
Étape 2
Étape 3
Formulaire d'insription
*Champs requis

Questionnaire médical

*Avez-vous entre 18 et 35 ans?
*Date de naissance :
*Êtes-vous en bonne santé?
*Veuillez indiquer votre taille et poids
*Avez-vous déjà donné du sang?
Si oui, en quelle année et dans quelle ville avez-vous donné la dernière fois?
*Est-ce qu'Héma-Québec, la Société canadienne du sang ou un médecin vous a déjà dit que vous ne devriez PAS donner de sang?
Si oui, pourquoi?

*Avez-vous déjà souffert de l'une des conditions suivantes :

Cancer, sauf carcinome de la peau ou du col de l'utérus traité avec succès
Diabète insulinodépendant
Maladie du cœur ou chirurgie cardiaque ou greffe de valve cardiaque
Maladies pulmonaires chroniques ou asthme traité avec stéroïdes ou entraînant une réaction anaphylactique
Colite ulcéreuse (ne pas tenir compte d’une colite non ulcéreuse)
Maladie de Crohn
Épilepsie entraînant la prise de médicaments et/ou crise dans les 2 dernières années
Arthrite rhumatoïde
Spondylite ankylosante
Problèmes neurologiques
Schizophrénie ou maladie bipolaire
Anémie avec prescription continue de fer ou symptômes importants
Anémie falciforme, aplasique ou hémolytique d'origine génétique
Hépatite B ou C/test positif à l'hépatite ou au VIH
Creutzfeldt-Jakob chez un parent proche