Photo d'Éliane, receveuse de sang de cordon

Formulaire d'inscription à la Banque de sang de cordon

Merci de la générosité dont vous faites preuve envers ceux qui ont besoin de sang de cordon.

Veuillez noter qu’une seule inscription par période de 18 mois est admise.

Si vous souhaitez corriger une réponse fournie lors de votre dernière inscription, communiquez avec notre équipe par courriel à l’adresse Sang.deCordon@hema-quebec.qc.ca ou par téléphone au 1 800 565-6635, poste 5253.
Formulaire bénévole
*Champs requis

Mère du bébé



*

*Informations sur la grossesse

Adresse

Québec

poste

Si oui, veuillez remplir notre formulaire de changement d’adresse en cliquant ici.

*Nom du père biologique ou du géniteur de l’enfant



*

*CONSENTEMENT À L’INSCRIPTION À LA BANQUE PUBLIQUE DE SANG DE CORDON

Je, reconnais le avoir lu et compris les informations contenues dans le présent document. J’ai eu l’occasion de poser toutes mes questions et un représentant d’Héma-Québec y a répondu à ma satisfaction.
Je comprends qu’il est important que j’informe Héma-Québec de tout changement de mon état de santé ou si mon enfant développe une maladie du système immunitaire ou du système sanguin.
Je comprends qu’Héma-Québec se réserve le droit de communiquer avec moi pour toute raison médicale, si nécessaire, reliée à ma santé, celle de mon enfant ou celle du receveur.
Je comprends que si mon don ne se qualifie pas pour la Banque publique, je peux consentir à le donner pour soutenir des projets de recherche approuvés par un comité d’éthique.

Haut de page

Ce contenu ne s'affiche pas, car les témoins (cookies) de personnalisation sont désactivés pour ce site. Pour cette raison, votre expérience de navigation n'est pas optimale.
Personnaliser les témoins