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Juif séfarade
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Cellulaire :
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Si oui, veuillez remplir notre formulaire de changement d’adresse
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L’origine ethnique du père :
Arabe
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Asie du Nord
Asie du Nord-Est
Asie du Sud
Asie du Sud-Est
Caucasien (Blanc)
Chinois
Hispanique
Îles du Pacifique
Inuit
Juif ashkénaze
Juif séfarade
Métis
Noir africain
Noir caribéen
Noir - autre
Philippines
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Informations sur la grossesse
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Césarienne prévue?
Oui
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Date prévue d’accouchement :
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Centre hospitalier où vous allez accoucher :
Choisir...
Centre hospitalier St. Mary
CHU mère-enfant Sainte-Justine
Centre universitaire de santé McGill (site Glen)
CHU de Québec - Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUL)
Hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval
Centre hospitalier de LaSalle
Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
Hôpital général du Lakeshore
Hôpital général juif
Veuillez spécifier :
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Nom du médecin traitant :
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CONSENTEMENT À L’INSCRIPTION À LA BANQUE PUBLIQUE DE SANG DE CORDON
J’ai lu le
Consentement au don de sang de cordon
.
Je,
reconnais le
avoir lu et compris les informations contenues dans le présent document. J’ai eu l’occasion de poser toutes mes questions et un représentant d’Héma-Québec y a répondu à ma satisfaction.
Je comprends qu’il est important que j’informe Héma-Québec de tout changement de mon état de santé ou si mon enfant développe une maladie du système immunitaire ou du système sanguin.
Je comprends qu’Héma-Québec se réserve le droit de communiquer avec moi pour toute raison médicale, si nécessaire, reliée à ma santé, celle de mon enfant ou celle du receveur.
Je comprends que si mon don ne se qualifie pas pour la Banque publique, je peux consentir à le donner pour soutenir des projets de recherche approuvés par un comité d’éthique.
*
Si mon don ne se qualifie pas pour la mise en banque, je désire donner pour la recherche sur le sang de cordon :
Oui
Non
Je certifie que les informations que j'ai données sont complètes et conformes au meilleur de ma connaissance.
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