Formulaire d'inscription à la Banque de sang de cordon

Formulaire bénévole
*Champs requis

Mère du bébé



*

Adresse

Québec

poste

Si oui, veuillez remplir notre formulaire de changement d’adresse en cliquant ici.

*Père du bébé



*

*Informations sur la grossesse

Consentement à l’inscription à la Banque publique de lait maternel

*CONSENTEMENT À L’INSCRIPTION À LA BANQUE PUBLIQUE DE SANG DE CORDON

Je,reconnais leavoir lu et compris les informations contenues dans le présent document. J’ai eu l’occasion de poser toutes mes questions et un représentant d’Héma-Québec y a répondu à ma satisfaction.
Je comprends qu’il est important que j’informe Héma-Québec de tout changement de mon état de santé ou si mon enfant développe une maladie du système immunitaire ou du système sanguin.
Je comprends qu’Héma-Québec se réserve le droit de communiquer avec moi pour toute raison médicale, si nécessaire, reliée à ma santé, celle de mon enfant ou celle du receveur.
Je comprends que si mon don ne se qualifie pas pour la Banque publique, je peux consentir à le donner pour soutenir des projets de recherche approuvés par un comité d’éthique.

Haut de page